怎么写医疗事故鉴定委托书

文章作者:合肥律师网 | 2019-07-17
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      在当前社会医疗事故还是时有发生的,而且医疗事故处理起来是比较复杂的,一般来说纠纷都无法直接通过协商来解决,大部分时候医疗事故问题都会牵扯到司法途径,所以会需要申请鉴定。那么怎么写医疗事故鉴定委托书?

 
一、医疗事故鉴定委托书
 
医疗事故鉴定委托书
 
编号:_________________________________
 
医疗机构名称:_________________________
 
法定代表人:___________________________
 
医疗机构地址:_________________________
 
邮政编码:_____________________________
 
机构代码:_____________________________
 
鉴定申请:
 
代理人姓名:___________________________
 
与医疗机构关系:_______________职业:_____________________________职务:_____________________________
 
性别:_________________________身份证号:_________________________联系电话:_________________________
 
年龄:_________________________通讯地址:_________________________
 
患者姓名:_____________________病案号:___________________________就诊科室:_________________________
 
委托鉴定事由(简要诊治经过,请求鉴定理由):___________________________________________________________
 
医疗机构:_________________________(公章)
 
代理人签名:_______________________
 
日期:________年________月________日
 
(注明:此表由医疗机构填写)
怎么写医疗事故鉴定委托书
二、医疗事故鉴定委托书填写说明
 
1、委托单位栏:需填写委托单位名称、经办部门、通信地址及经办人的姓名、联系电话。
 
2、医疗机构及相关医务人员的执业资格栏:由委托单位审核后,在相应栏内填写是或否。
 
3、是否属于非法行医:如医疗机构及相关医务人员具备执业资格,则填写“否”。根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十三条的相关规定,非法行医造成患者身体健康损害的,医学会不予受理医疗事故技术鉴定。
 
4、缴费方:请填写患方或医方。
 
5、患方情况栏:请根据起诉状填写,联系人需为起诉状上列明的患者亲属或经患者本人授权委托的亲属。
 
6、医方情况栏:医疗机构名称需填写《医疗机构执业许可证》的名称,请不要简写。
 
7、委托鉴定事由:可以填写简要医疗经过、争议要点,也可以填写“详见起诉状”。
 
8、鉴定事由:只能填写“鉴定是否构成医疗事故”。
 
此外,委托书书写时我们还需要明确表明一下当时事故纠纷的一些特殊情况,一般来说只要医疗事故真实存在,那申请都是会通过的,并没有什么申请的难度。
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